Zorgcontract aanvragen

 
Wilt u een overeenkomst aanvragen bij De Friesland? Vul dan onderstaand formulier in. Wij beoordelen uw aanvraag en bieden u een overeenkomst aan als u hiervoor in aanmerking komt.
 
 

Organisatie

 
Is uw praktijk gevestigd buiten Friesland? Dan is een overeenkomst met de Friesland niet mogelijk. De verzekerden van de Friesland vallen ook onder uw overeenkomst met Zilveren Kruis.
 
 
optioneel
 
   
 
optioneel

Contactpersoon

 
 
 

Tekenbevoegd persoon

 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hier graag invullen voor welk jaar u een contract aanvraagt.

 
U leest in ons privacy statement hoe wij zorgvuldig omgaan met uw persoonsgegevens.