Vergoeding thuisdialyse

Maakt u gebruik van thuisdialyse? Vul dan dit formulier in. Hiermee kunt u vergoeding voor de door u gemaakte energiekosten declareren. Energiekosten kunnen pas na afloop van een kwartaal gedeclareerd worden.

 

 
 
   
 
 

Meerdere kwartalen declareren? Vul dan per kwartaal een nieuw formulier in.  

 

 
Vul hieronder de behandelperiode in over het door u geselecteerde kwartaal.

 
 

 
U leest in ons privacy statement hoe wij zorgvuldig omgaan met uw persoonsgegevens.
​​​​​​