Vergoeding thuisdialyse

Maakt u gebruik van thuisdialyse? Vul dan dit formulier in. Hiermee kunt u vergoeding voor de door u gemaakte energiekosten declareren.

 

 
 
   
 

Meerdere kwartalen declareren? Vul dan per kwartaal een nieuw formulier in.  

 

 
Vul hieronder de behandelperiode in over het door u geselecteerde kwartaal.

 
 

 
U leest in ons privacy statement hoe wij zorgvuldig omgaan met uw persoonsgegevens.