Vergoeding thuisdialyse

Maakt u gebruik van thuisdialyse? Vul dan dit formulier in. Hiermee kunt u vergoeding voor de door u gemaakte energiekosten declareren.

Relatienummer

Naam

Geboortedatum

Postcode

Huisnummer

Op welk telefoonnummer bent u overdag bereikbaar?

Wat is uw e-mailadres?

In welk ziekenhuis staat u onder behandeling?

Welk kwartaal declareert u?

Meerdere kwartalen declareren? Vul dan per kwartaal een nieuw formulier in.

Bent u in dit kwartaal voor het eerst begonnen met thuisdialyse?

Ja
Nee

Begindatum behandeling

Heeft u in dit kwartaal meerdere soorten behandelingen gehad?

Ja
Nee

Met welke dialysesoort bent u behandeld?

Vul hieronder de behandelperiode in over het door u geselecteerde kwartaal.

CAPD

CCPD

Thuishemodialyse, 1-3 keer p/w

Thuishemodialyse, 4-5 keer p/w

Thuishemodialyse, 6-7 keer p/w

Heeft u in het opgegeven kwartaal een niertransplantatie ondergaan?

Ja
Nee

Wanneer heeft de niertransplantatie plaatsgevonden?

Heeft u in het opgegeven kwartaal langer dan 1 dag achtereen in het ziekenhuis gelegen?

Ja
Nee

Welke periode bent u opgenomen geweest?

Toelichting

U leest in ons privacy statement hoe wij zorgvuldig omgaan met uw persoonsgegevens.

Volg ons op